Formulario de Notificación Voluntaria

Para llenar el formulario tome en cuenta:

* Información Obligatoria: Los campos con títulos de color rojo, son obligatorios, no pueden estar vacíos para guardar.
Deberá proporcionar toda la información en archivos digitales (escaneados, para corroborar la veracidad de la notificación realizada).
Proporcione los datos de contacto, números de teléfonos, correos electrónicos vigentes y actuales, para que nos podamos comunicar con usted en caso de ser necesario.
Toda la información brindada, será verificada, y evaluada para su publicación.

Información General

Notificación:

Emisor

Número de identidad:
Nombre:
Dirección:
Datos de contacto:
Correo electrónico:
Empresa a la que pertenece:

Destinatario

Nombre:
Dirección:
Datos de contacto:
Correo electrónico:

Autoridad de Origen

Organismo:
Nombre del contacto:
Datos de contacto:

Autoridad de Destino

Organismo:
Nombre del contacto:
Datos de contacto:

Fecha de la alerta:

Producto

Tipo producto
Denominación del producto
Nombre del producto
Presentación del producto
Tamaño y unidad (en Kilogramos o litros)
Marca comercial
Registro sanitario
Fecha de producción
Fecha de vencimiento
Lote Indicado sobre el producto
Cantidad despachada

Imagen

Datos sobre el Peligro

Motivo de la alerta
Origen de la información

Archivos adjuntos Anexar los archivos de Toda la información que permita una mejor evaluación de la situación. (protocolos de análisis, registros de calidad u otros)

Tipo	Nombre del archivo	Descripción

Medidas solicitadas

Destino solicitado del producto (si es necesario, seleccione más de uno)

Devolución a origen Retención en destino Destrucción en destino Recupero del mercado

Producto se encuentra en depósito ?
Cantidad en depósito
Lugar donde el producto puede ser retirado